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呼吸系统疾病

一、肺炎

(一)细菌性肺炎

大叶性肺炎、小叶性肺炎(以细支气管为中心)

大叶性肺炎

1、多发于青少年(淋雨受凉后)

2、致病菌：肺炎链球菌主要——“荚膜”致病(不产生毒素，肺内无空洞)

3、病变

（1）好发部位：(单侧)左肺/右肺下叶；一般不累及支气管

（2）性质：纤维素性炎

4、病理分期：

（1）充血水肿期：大量浆液渗出，毛细血管扩张

（2）红色肝样变期：大量RBC渗出，肺泡腔中含有含铁血黄素(铁锈色痰)的巨噬细胞

（3）灰色肝样变期：大量纤维素渗出，大量中性粒细胞渗出

（4）溶解消散期：①水解酶溶解纤维素，毛细血管重新开放②少数会形成肉芽组织(肺肉质变)

5、并发症(少见)

（1）肺内质变(机化性肺炎)：中性粒细胞渗出减少→水解酶减少→纤维素无法溶解→肉芽肿

（2）胸膜增厚/粘连：胸膜：胸膜纤维素性炎①中性粒细胞→溶解消散；②肉芽组织→瘢痕组织

（3）肺脓肿/脓胸

（4）败血症：细菌内毒素入血

（5）感染性休克

小叶性肺炎(支气管肺炎)

1、好发于小儿、体弱老人

2、致病菌：肺炎链球菌、葡萄球菌等

3、病变特征：以细支气管为中心，肺小叶为病变单位，属于化脓性炎

4、表现：麻疹性肺炎，手术后肺炎，坠积性肺炎

5、并发症：多见且严重

(二)病毒性肺炎与支原体肺炎非重点

二、慢性堵塞性肺疾病肺气肿重点

肺气肿

1、累及部位：末梢肺组织①呼吸性细支气管②肺泡管③肺泡囊④肺泡→弹性↓(弹性纤维破坏)→①弹性阻力降低(吸气阻力，呼气动力)②肺静态顺应性增加③呼吸困难→肺充气→肺气肿.

2、病因

（1）吸烟→慢支→肺气肿(中央型)

（2）α1-抗胰蛋白酶减少→全小叶型/全腺泡型肺气肿

3、类型

（1）肺泡型肺气肿

①中央型：呼吸性细支气管扩张，肺泡不扩张(见于吸烟)

②周围型：肺泡扩张，呼吸性细支气管不扩张(瘢痕旁肺气肿)

③全腺泡型：肺泡及呼吸性细支气管均扩张(α1-抗胰蛋白酶减少)

（2）间质性肺气肿

①典型表现：皮下气肿，肺门，纵隔形成串珠样气泡

②见于：张力性气胸，肋骨骨折，胸壁穿透伤，剧烈咳嗽等

（3）其他类型

①瘢痕旁肺气肿→气肿囊腔2cm→肺大疱→破裂→气胸

②代偿性肺气肿：肺叶切除，肺萎缩

③老年性肺气肿：弹性回缩力降低

三、肺癌

1、分型：

（1）大体分型

①中央型(最常见)：60%~70%主支气管+叶支气管，鳞癌多见，与吸烟、化生有关。

②周围型：30%~40%段支气管→末梢，腺癌多见(与吸烟有关)

③弥漫型：2%~5%Ⅰ末梢肺组织，易与肺转移癌混淆Ⅱ细支气管肺泡细胞癌高分化腺癌→弥漫性肺癌

（2）组织学类型

?神经内分泌癌：小细胞肺癌/部分大细胞癌/类癌(恶性程度低)

?与吸烟有关：中央型肺癌(鳞癌、小细胞癌)

?EGFR、KRAS实变常见(腺癌突变率更高)

四、鼻咽癌

1、病因：EB病毒(除鼻咽癌与伯基特淋巴瘤也有关)

2、好发部位：鼻咽顶部(最常见)、外侧壁、咽隐窝、前壁少见

3、分型

（1）鳞癌①分化型：高分化，角化型。低分化，非角化型最常见。②未分化型

（2）腺癌

4、治疗：放疗为主

五、ARDS

1、发病机制

（1）严重创伤、感染、急性重症胰腺炎损伤肺泡上皮细胞(肺泡上皮碎屑)+毛细血管内皮细胞损伤(血浆蛋白)

（2）肺泡上皮细胞的肺泡表面活性物质减少，肺不张

（3）毛细血管内皮损伤，通透性增加，肺水肿

（4）肺不张、肺水肿导致弥散功能障碍，通气血流比失调(Ⅰ型呼衰)，肺内分流，导致顽固性低氧血症，

2、病理改变：透明膜形成肺泡上皮碎屑+血浆蛋白

六、硅肺

1、病因：长期吸入含大量SiO2粉末微粒

2、特点：即使脱离硅尘接触，病变仍然继续发展

3、发病机制

（1）吸入5um粉尘

（2）颗粒越小，治病力越强，1~2um致病力最强

4、病理改变硅结节(肉芽肿)

（1）“点”硅结节：

①细胞性硅结节——早期——巨噬细胞吞噬SiO2粉尘，聚集形成境界清楚的硅结节

②纤维性硅结节——进展期——成纤维细胞分泌胶原纤维(部分玻璃样变)，结节融合，中央缺血损伤，形成坏死空洞纤维性硅结节

③硅肺性空洞

（2）“面”肺组织弥漫性纤维化：玻璃样变的胶原纤维——胸膜增厚(1~2cm)

5、分期

6、并发症

（1）肺结核病：常见，防御功能降低(巨噬细胞破坏)

（2）慢性肺心病：(①毛细血管闭塞②肺小动脉闭塞③缺氧性肺小动脉痉挛)——肺动脉高压——肺心病——心衰

（3）肺部感染：肺气肿

七、慢性肺心病

1、病因、发病机制

（1）肺心病：①COPD最常见②硅肺Ⅲ期③慢性纤维空洞性肺结核

（2）胸廓疾病：①胸膜粘连②严重脊柱弯曲

（3）肺血管疾病：肺小动脉栓塞

三者导致肺动脉高压(关键环节)——右室肥厚——右心衰

2、病理改变

★肺——原发性改变+肺小动脉改变

（1）肌层↑，纤维↑(管壁增厚，官腔狭窄)：①细动脉→机化②小动脉→肌层变厚③内膜→机化④小动脉类→弹力纤维、胶原纤维增生(但无纤维素样坏死)

（2）毛细血管床数量减少

心

（1）右心室肥大：心室腔扩大，心脏重量增加(g)

（2）诊断标准：肺动脉瓣下2cm，右心室前壁肌层厚度5mm(正常为3~4mm)

（3）镜下：心肌细胞溶解萎缩，心肌间质纤维化


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