每日读片肺泡微石症PAM_肺气肿体征

每日读片肺泡微石症PAM

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医院医院，是由益生医学医疗投资集团重点投资，医院为标准建设的综医院。祈康影像中心是我院的重点科室之一，现拥有磁共振（MRI）、西门子螺旋CT、韩国原装进口DR机、数字胃肠（DGI）、DSA介入血管减影机、高压注射器、自动灌肠仪等先进设备，能够满足广大人民群众全身各系统、各部位各种疾病的摄片、造影、MRI检查、CT平扫、增强、二维、三维重建及DSA介入诊疗。年将继续列装1.5T超导磁共振及双源FLASH螺旋CT各一台，年建成西安市南郊最具实力影像中心。

病例资料

A.男性,41岁。因间断咳嗽、咳痰伴喘息8年,活动后气短1年,加重3周入院。伴咳白痰,活动能力明显下降,无发热、消瘦、夜间盗汗等症状。该患者的弟弟18岁因呼吸困难就医而诊断为“肺部罕见疾病”,未行治疗,21岁去世,父母为近亲结婚,父亲因“肺结核”去世。体格检查:口唇发绀,两下肺可闻及细爆裂音;心律齐,P2亢进,双手杵状指,甲床发绀。实验室检查:血红蛋白g/L;肺功检查:混合性通气功能障碍,以限制性为主,弥散量降低(中度):血气分析:pH7.44,PaCO41.5mmHg.PaO.6mmHg,Sao90.2%,心脏超声:中度肺动脉高压(57mmHg),右室增大,右室肥厚。

B.女性,39岁。发现肺部阴影26年,自诉未予治疗。活动后胸闷、气短1月余,加重伴咳嗽10余天。家族史:父母健在,为2代近亲结婚,均体健,曾查胸片未见异常。一个姐姐患间质性肺疾病,与该患者影像学表现类似,其余3个姐姐肺部无异常。实验室检查:CA.11U/ml↑,IgM.0mg/dl↑,血管紧张素转化酶49.28U↑,肌酸激酶同工酶25.7U/L↑。血气分析:pH7.,PO.4mmHg,PCO.8mmHg,电子支气管镜检查并肺泡灌洗:支气管镜下未见明显异常,灌洗液培养未见异常。

影像学检查：入院后行胸部CT检查。患者取仰卧位,扫描范围自胸腔入口至肋膈角以下,常规扫描层厚为5mm.层距5mm,电压kV,管电流-mA,矩阵x,以0.63mm及1.5mm行薄层重建。

纤支镜与基因检测

本病例行纤维支气管镜检查,镜下见气管支气管黏膜普遍充血、轻度水肿。支气管肺泡灌洗液外观清亮,未找到癌细胞或沉积物TBLB标本HE染色显示细支气管、肺泡壁、肺泡内可见多发钙化灶。外周血SLC34A2测序分析显示扩增的内含子2片段有一个纯合突变C-T,此位点与SLC34A2的转录和翻译无关;外显子8发现一个纯合变异A-T(SNP),此SNP位于8号外显子的第79个碱基(c.AT),导致转录赖氨酸的密码子AAA突变为终止子TAA,可能导致SLC34A2的功能缺失。

综合诊断:本病例结合临床、家族史、CT表现与基因检测,诊断为"肺泡微石症”。

诊断思路及要点

诊断思路①发现病变和定位诊断,本例CT薄层重建显示两肺弥漫性病变,以两中下肺及内中带分布为著,呈弥漫细微结节、磨玻璃影及网格影;HRCT进一步明确两肺弥漫、不可计数的细微钙化、磨玻璃影、小叶间隔增厚及粗大网格影,以上叶前段、下叶分布更为显著,肺中央部较周围部受累明显,细微钙化也沿支气管血管束及胸膜分布,磨玻璃影及小叶间隔增厚构成“碎石路”征;CT纵隔窗上明确显示病变内散在的弥漫钙化。②定性诊断:两肺弥漫性病变,密度较高,纵隔窗上可见大量钙化,应考虑到肺泡微石症。

诊断要点：临床上,本例为中年男性,慢性病程,咳嗽、咳痰伴喘息、肺动脉高压,无职业环境暴露史;②CT上,形态及密度呈细微钙化、磨玻璃影、小叶间隔增厚以及"碎石路”征,识别容易,HRCT与后处理重建后可清晰显示病变的细节及分布特点,即两肺弥漫性分布,以中下肺及中央分布为著,纵隔窗上突出-的表现是可见大量钙化。

病例B：①中年女性,发现肺部阴影长达26年,且父母为2代近亲结婚,有家族遗传疾病史。②CT上,表现为双肺弥漫性分布的磨玻璃密度影伴小叶间隔均匀性增厚且密度增高以及胸膜改变呈"火焰”样。临床、家族及影像学具有一定的特征性和倾向性,如具备较丰富的临床经验有可能作出肺泡微石症的诊断。

总之,该组病例HRCT上显示弥漫性病变的分布特点、“碎石路或火焰”样改变以及病变密度以钙化为特点,具有诊断特征性,再结合患者的慢性病程及有一定遗传的家族史,经肺活检证实肺泡及支气管壁钙化,外周血基因测试显示SLC34A2基因突变,可以明确肺泡微石症的诊断。本病虽然是罕见病,但影像学表现具有特异性;有时典型的影像表现也可以直接作出准确的诊断。

鉴别诊断

1、肺转移性钙化：见于高钙血症患者,常发生于肾衰、骨恶性肿瘤、钙磷代谢异常等患者。主要累及肺尖及上肺,表现为绒毛样、边界不清的小叶中心磨玻璃结节,大小约3~10mm,60%的患者病变区域内可见斑点状、线样钙化,偶呈环状。钙化明显时可表现为实变,但通常无小叶间隔增厚、“树芽征”。大多数患者胸壁血管可见钙化。

2、肺泡蛋白沉积症：胸部ㄨ线片显示两肺弥漫、地图样分布,实变或磨玻璃影,50%于肺门旁形成“蝶翼征",CT表现为两肺磨玻璃影、实变影(特别在肺底),磨玻璃影可累及全肺,程度相似,也可以下肺分布为主,多可见细网格影,即形成“碎石路”征,病变边缘清楚,与正常肺组织分界截然。

3、肺泡蛋白沉着症(PAP)：PAP是一种原因不明的少见弥漫性肺部疾病,与本病的影像学表现较为相似,均以双肺弥漫性磨玻璃密度改变和小叶间隔增厚,即“碎石路”征为主要特点;但PAS引起的磨玻璃密度影常更加广泛弥漫、随机分布,且部分与正常肺组织分界清楚,边缘呈直线或圆弧形,常与正常肺组织混合存在,形成地图样,但不出现钙化。

4、含铁血黄素沉着症(IPH)：IPH是一种病因尚未明确、可能由于免疫反应引起的以肺泡毛细血管反复出血、含铁血黄素沉着为病理特征的肺小血管出血性疾病。临床上以10岁以下儿童多见,表现为反复发作性缺铁性贫血、发热、咳嗽、痰中带血,且儿童咯血为最常见原因之一。影像学上表现取决于出血量、出血频度、病期和病程,如急性发作期,表现为肺腺泡密度增高影及小叶中心或全小叶磨玻璃影,病变以小叶间隔为界;慢性稳定期,弥漫性小叶间隔增厚呈细网状影;后遗期,肺内形成广泛的间质性纤维化改变。

5、胺碘酮肺炎胺碘酮为抗心律失常药物,长期服用可造成肺的毒性损伤,导致间质性肺炎、肺纤维化等改变;由于主要是胺碘酮的沉积,且含碘,所以肺组织密度增高;结合患者的明确的用药病史及相应影像学表现,诊断胺碘酮肺炎并不困难。

病例分析

肺泡微石症系罕见的可能与遗传或先天性肺内钙磷代谢异常有关慢性肺弥漫性疾病,以双侧广泛肺泡内钙化为特征,其家族性发病可占到43.7%~70.8%,为常染色体隐性遗传。临床上发病缓慢,可长达十几或数十年,可发生于任何年龄,多以30-50岁常见,男女发病率无明显差异。早期多无症状,逐渐出现干咳和活动后呼吸困难;晚期可伴有发绀、肺心病和呼吸衰竭等。临床症状与胸部影像学表现不匹配是本病的特点之一。外周血血清钙、磷及碱性磷酸酶均无异常。

本病虽然非常少见,但影像学表现具有特征性,充分认识其临床及影像学特点对诊断非常有帮助。整体上呈影像表现重、临床症状轻的特点;本组后者病例患者肺部阴影存在26年,但出现临床症状仅一个月时间,而CT表现为双肺弥漫性病变。具体的影像特征为“磨玻璃影+网格+钙化",多出现"碎石路”征。从肺内弥漫钙化角度分析,需要鉴别转移性钙化和胺碘酮肺炎等,前者主要见于慢性肾功能不全患者,后者则有口服胺碘酮治疗心律失常的病史。

本组前者病例临床上呈缓慢性进展,影像上可见两肺弥漫分布的高密度细砂砾状影,下肺胸膜下分布为主,应该说是较为典型的肺泡微石症表现,熟悉这种影像学表现可直接作出影像诊断,再经纤支镜行支气管,肺活检和基因检测可进一步明确诊断。

肺泡微石症是一种罕见的慢性肺弥漫性疾病,以双侧广泛肺泡内钙化为特征。年Puhr正式命名为肺泡微石症。病因不明,可能与遗传或先天性肺内钙磷代谢异常有关,患者分为散发及家族聚集性两类,家族性发病占43.7%~70.8%,均为同胞兄弟姐妹,家族遗传患者为常染色体隐性遗传,定位于SLC34A2,其突变导致肺泡Ⅱ型细胞不能合成转移磷酸盐的跨膜蛋白质,从而肺泡内的磷酸盐不能转运到肺泡Ⅱ型细胞,而在肺泡沉积形成结石。临床上其发病缓慢,可发生于任何年龄,多发生于30-50岁,男女发病率无明显差异。早期多无症状,逐渐出现干咳和活动后呼吸困难,少数可咯出结石;晚期可伴有发绀、肺心病和呼吸衰竭等。临床症状与胸部影像学表现不平衡是本病的特点之一,即影像学表现明显但临床症状较轻。外周血血清钙、磷及碱性磷酸酶均无异常。

病理特点是肺泡内弥漫微小结石沉积,直径在0.25~0.75mm。虽然肺活检是诊断的"金标准”,但典型的胸部ㄨ线片及胸部CT即可作出诊断。典型胸部ㄨ线片的表现是两肺弥漫分布密度较高的粟粒样细砂砾结节,呈沙暴样改变,前肋胸膜下可见纵向走形的透亮影,对应胸部CT上胸膜下囊状影(病理上对应肺泡管扩张)或胸膜外脂肪增厚;以心脏周围、支气管血管束周围更为密集,细砂粒样结节直径约1mm左右,呈特征性钙化,可以融合,呈“白描征”(胸膜下肺内细砂粒样结节密集聚集)及“火焰征”，CT上还可见磨玻璃影(细微砂砾)、小叶间隔增厚、“碎石路”征、胸膜下透亮带;晚期可出现肺大疱、肺气肿、肺间质纤维化、肺动脉高压、肺心病。

HRCT上根据病变进展,可以分为4期:1期为钙化前期,为病变早期,因钙化,小而少,HRCT上无典型表现,见于无症状偶然发现的儿童;11期可见典型影像学表现,肺野内弥漫散在Imm的钙化,呈"沙暴样"钙化边缘清楚,大小一致,整个肺野分布,中下肺野更为显著,部分结节可达2~4mm,见于儿童及青少年;Ⅲ期钙化数量及体积增大,呈结节样,可融合形成间质编织样增厚,心脏及膈肌边缘被遮盖,见于年轻人;IV期钙化增多、体积进一步增大,因间质显著钙化、或伴有胸膜钙化,使得肺野模糊,形成"白肺”样改变,上肺可伴间隔旁型肺气肿肺大疱及囊腔、气胸、骨化,见于成年人及病变的进展期。其中"碎石路”征常见于第及IV期患者。

本病为罕见病,但影像上表现典型且具有特征性,熟悉该病的影像学表现特点有助于在早期作出准确的诊断,避免不必要的药物治疗。