引言

CT引导下经皮肺穿刺（PTNB）是临床中很常见的操作，但对于有严重肺气肿的患者常常列为禁忌。

禁忌者，事不可为也。然而，严重肺气肿是否真的是PTNB的禁忌？

笔者的看法，如果目光局限在PTNB本身，严重肺气肿PTNB出现并发症的机会确实大，列为禁忌实属正常反馈，但如果放眼于整个处理链，特别是有胸外科医生的参与作为兜底，则严重肺气肿的PTNB很多时候就不再是禁忌。实际上，所谓禁忌症，一方面是临床医生要注意的警戒线，另一方面也是临床医生应该努力去突破的堡垒。

知其然，亦须知其所以然。先说作为禁忌的原因。

PTNB大多数情况下会扎破肺（病灶已经侵犯胸壁者除外）。严重肺气肿的患者肺质地差肺功能也差，肺扎破后出现如果出现气胸（记住是如果，而不是必然）将导致肺压缩，从而进一步影响肺功能。原本底子就差，现在又雪上加霜，患者有可能会出现显著呼吸困难，处理若不及时甚至可以发生严重后果。

重点又回到了处理严重肺气肿的气胸。

新的两个问题又来了：

第一，PTNB一定会发生气胸吗？

其实不一定会产生气胸。在胸腔广泛粘连的情况下，不会出现明显气胸，此时穿刺是安全的。不过还是如此前文章说的那样，准确判断粘连不容易，这种美好的状况不是临床实际中的底限思维。

第二，若确实发生气胸，不能处理吗？

料敌从严这才是临床中的底限思维。严重肺气肿合并气胸实际上可以处理，也不难处理，但必须要有处理的准备并及早处理。

穿刺现场要有放置细管闭式引流的准备，后续的工作则要考虑是否与胸外科合作兜底。现场的处理：在完成穿刺操作获取足量样本后，不急于将穿刺针鞘拔除，而是将穿刺针鞘退到壁层胸膜外，然后再扫CT，看是否有气胸。若有气胸则重新入针，在钢丝引导下置入细引流管，接水封瓶，回到病房后再接负压吸引。

气胸如果持续将如何处理？在胸外医生看肺气肿系列文之一：《胸外医生看肺气肿之一：气胸气胸我真懂》（点击可阅读原文），笔者已经阐述了此种情况是胸外科医生最擅长处理的状况，无论保守还是手术，想处理气胸还是想同时处理气喘，都是在可控的范围。

所以，没有准备又不能兜底处理，原来的禁忌就还是禁忌，有准备且能处理，原来禁忌也就不是禁忌了。

患者男性，66岁，因“体检发现左上肺肿物10月”入院。既往有肺气肿病史。病人10个月前首先就诊于内科，高度怀疑左上肺癌，但未能确诊。与首诊医生沟通，从明确诊断的角度，首诊医生给了两个可能的方案，一是CT定位下皮肺穿刺获取标本明确病例，二是手术切除病灶，但因为肺功能太差，两者都是有风险的。患者本身就担心自身的肺功能状况，听此言后患者及家属更加犹豫。犹豫之中10个月就过去了，期间病灶逐渐增大，问题不是等就能避过去的，还是要处理。此后再次入院并转到了胸外科。以下是患者术前的检查资料。

针对患者转诊目的，治疗组给了方案：

方案一：PTNB明确病理。从操作而言此方案最简单，但仅仅是明确病理诊断而非治疗措施，是为了后续的治疗做准备。当然，有可能出现气胸。

方案二：手术切除病灶。手术切除病灶既能明确诊断，也是治疗措施。此方案最不愿面对的局面是胸腔广泛粘连，如果胸腔有广泛粘连，手术后大概率会出现漏气，结局可能得不偿失。

方案三：如果远处没有转移迹象，也可以考虑肺移植。这个方案是革命，改变最大，自体肺不论粘连与否破损与否都要切除，处理原发病的同时能够显著改善肺功能状况，生活质量的提高最大，但前提是必须远处没有转移且患者更在乎生活质量的改善。此方案术后需要终生服用抗排斥药物，经济支出是最大的。

家属听后回应：

穿刺不是禁忌吗？此前一直无法明确病理，就是因为担心肺功能太差而不敢进行这些处理啊。另外肺移植不考虑了，主要还是经济方面的顾虑。

治疗组解释：

穿刺后会出现两种情况，一是如果显著粘连，则不会有气胸或气胸不会明显，此时穿刺会自然是安全的；二是如果没有明显粘连，则当然有可能造成气胸，但这种情况下，按治疗组积累的处理经验看，一是保守治疗通常也就可以了，只是置管时间可能会比较长，二是即使采取手术兜底处理，总体也是安全的，病人术后的呼吸状况基本上不会比手术前差，而且术后住院时间也不会很长。所以，如果患者不是坚决抗拒手术的话，从处理链上看，都是安全可控的。

家属当晚进行了家庭会议，第二天回复：选择PTNB，待明确病理后再决定进一步处理方案。

于是安排进行了经皮肺穿刺，操作很顺利，也确实发生了气胸，所幸量不多，吸氧后可以耐受，也就没有置管引流。

PTNB后有少量气胸，可以判断胸腔无明显粘连

病理报告为鳞癌。又再次与患方沟通下一步的治疗方案：

方案1：进一步分子病理分析以药物治疗。因是鳞癌，后续治疗大概率为化疗，或化疗+免疫治疗，或免疫治疗，或化疗+其它治疗，等。

方案2：按患者穿刺后对气胸的耐受情况看，患者可以耐受手术切除原发病灶。

方案3：既然已经安全接受了穿刺活检，也可以考虑介入治疗如射频消融或冷冻。

了解了相关药物治疗，介入治疗以及手术治疗的利弊，以及不同方案可能的费用情况后，患者及家属再次进行家庭会议后回复：选择手术治疗。

接下来患者接受了胸腔镜左上肺大楔型切除术，切除了病灶并将相关淋巴结取样。手术中证实胸腔内仅少许索条状粘连带，除此外基本没有粘连，手术操作过程很容易。由于病灶大，肺的切缘较长，同时因患者的经济因素，未能全程使用垫片，术毕检查发现钉仓的相接处有漏气，用5-0prolene线缝合修补，术中试漏未见漏气。

在术后1周顺利拔除掉所有胸管。术后第7天复查胸片显示肺复张良好，可予以出院。手术后病理证实淋巴结无转移。

术后2周复查胸片显示肺复张良好

综上，简单总结一下严重肺气肿患者的PTNB活检：

（1）穿刺不怕广泛粘连，怕气胸；

（2）胸外不怕气胸，怕广泛粘连；

因此，内外联手，何惧之有？

放心实施经皮肺穿刺活检吧！

这段时间的