导语：慢性阻塞性肺疾病简称为慢阻肺，是临床上慢性呼吸系统的常见病之一，对患者的生活质量造成巨大的影响，并为其带来沉重的社会及经济负担。因环境污染逐渐加重及人口的老龄化，全球慢阻肺的发病率、致死率居高不下并逐年上升，据报道，我国20岁以上人口中万左右均患有慢阻肺，而在40岁以上人群中约13.6%患有慢阻肺，明显高于年的8.2%，至年将成为全球第三大致死性疾病。

一、深入了解疾病的研究概况，可将肺功能检测作为慢阻肺诊断的金标准

慢阻肺以进行性发展的持续存在的气流受限为主要特征，并伴有阻塞性细支气管炎和肺气肿为主的小气道炎症及实质破坏。肺气肿作为慢阻肺一个重要的病理表现，为终末细支气管远端气道因肺泡附着物减少及弹性减退，造成肺泡过度膨胀并可伴气道壁的毁坏，而无明显的肺纤维化，这种病态发展的主要危险因素是长期暴露于烟草烟雾中。

其发病率较高，据统计，我国45岁以上的人群中约10%均有肺气肿这一病理结构的改变，是慢阻肺重要表型之一。目前慢性阻塞性肺疾病全球倡议委员会明确规定慢阻肺必须存在气流受限，并将肺功能检测作为慢阻肺诊断的金标准。

通过第一秒用力呼气容积比用力肺活量判断是否存在气流受限，FEVl占预计值的百分数来判断气道阻塞的严重程度。但早在年，美国医师协会等多部门即建议不应使用肺功能测定来筛查慢阻肺，目前也有学者提出，当出现气流受限也就是FEV1/FVC的下降，慢阻肺已经进入晚期阶段。

年GOLD发表了一份有关慢阻肺的报告，指出近年来临床实践可见部分烟草依赖患者在气流受限发生多年前，咳嗽咳痰、胸闷气短等慢性呼吸道症状即已存在，并出现需门诊或住院治疗的急性加重，对其生活质量造成了巨大的影响，因而报告对慢阻肺的诊疗中必须存在气流受限这点提出质疑。

并且目前大量研究表明，许多有危险因素暴露史（如吸烟等），并具有咳嗽、咳痰或胸闷气短等显著呼吸道症状的患者，虽然肺部影像具有典型的肺气肿征象，但却不伴有气流受限，不属于指南所定义的慢阻肺。

目前对于已有显著呼吸道症状的肺气肿但无肺功能异常的人群的诊疗尚无明确指南，肺气肿是否会影响肺功能下降的速率或未来气流受限的发展尚不确定。对于这一类人的肺功能变化规律及自然进程了解有限。

这些患者是慢阻肺的前期阶段，还是因其肺功能变化规律不同于慢阻肺，而呈现出不伴有或晚期伴有气流受限的发生尚无定论。由此有学者将其视为一新的临床实体，并强调有必要对其进行更多的研究。研究表明对于此类患者应该进行早期干预，以提高生存质量，防止病理结构的进一步恶化，但对此尚无定论。

且此类患者与慢阻肺自然病程有何差异尚属未知，因此有必要对这两类患者进行更多的研究。肺功能目前被认为是慢阻肺诊断的金标准，一定程度上FEV1即可认为代表了肺功能的变化。本研究指标为使用支气管扩张剂前的FEV1值，较应用支气管扩张剂后更能反应气道本身的阻塞程度。

不同患者肺功能变化差异较大，且同一患者在疾病的不同阶段肺功能变化也不尽相同，部分患者在一定时间内肺功能可能无明显下降甚至会有所改善。肺气肿使FEV1加速下降，从而FEV1/FVC减低。

也有学者通过随访发现肺气肿患者FVC较FEV1下降更快，具体机制尚未明确。但据此尚不能说明此类患者未来出现气流受限的可能性小。目前对于此类患者将来的肺功能发展轨迹尚属未知，需要对其进行更长时间的跟踪随访。

二、合并有气流受限的肺气肿患者肺通气功能下降速率更快，其原因如下

1、肺功能发展的轨迹不同

既往多项队列研究均证实，无论是已患慢阻肺亦或是尚未出现气流受限者，均有不同的肺功能发展轨迹。早在年，Fletcher和Peto模拟了慢性阻塞性肺病的主要发展轨迹，发现慢阻肺患者FEV1变化趋势均呈加速的进行性下降。

然而，近年来许多前瞻性流行病学调查对此提出了异议，在成年中晚期患上慢阻肺的受试者中超过50%其成年初期肺功能水平低下，但在患上慢性阻塞性肺病过程中FEV1下降速率正常，并未出现加速下降，即具有不同的发展轨迹。肺气肿患者肺功能发展轨迹具有多样性，部分患者可能初始值较高，肺功能下降较慢，而已合并气流受限者可能下降速率更快。

2、小气道塌陷

肺气肿通过减低肺泡的弹性回缩力，使小气道所受的牵拉力减小，从而造成小气道塌陷，但小气道塌陷部位及方向均是是随机的，塌陷部位以及扭曲角度均可对气道通畅性造成影响，且有研究从影像学证明功能小气道受累，肺功能会出现更明显改变。

因此考虑可能因慢阻肺多影响到功能小气道，而某些无气流受限的肺气肿多为终末肺泡过度通气，功能小气道受累较小，导致慢阻肺组FEV1及FVC下降更明显。且合并气流受限的肺气肿组由于肺泡腔过度膨胀程度更明显，残气量增加导致功能残气量减低，使FVC进一步减低。抑或是在随访期间，有气流受限组小气道进一步扭曲，造成肺功能下降更明显。

3、气流

有研究表明，无气流受限的肺气肿也会有炎症因子、凋亡因子、谷胱甘肽及超氧化物岐化酶的过度表达以及蛋白酶-抗蛋白酶失衡。且有研究证实无气流受限的肺气肿也会伴有肺泡壁破坏以及小气道塌陷，上述炎症因子等均有助于形成气流受限。

但其可能是急性加重时产生间歇性的气流受限，因此其肺功能下降速率较慢阻肺组慢。由以上原因均可看出肺功能FEV1对肺气肿并不敏感，并不能完全反应症状及病情严重程度，只监测肺功能指标，可能对部分无气流受限的肺气肿患者预后造成一定的影响。

结语：综上所述，对于已有临床症状但未合并气流受限的患者，因其肺功能下降较慢，不能完全反应病情变化，所以不能单单从肺功能来判断病情，还应结合影像等其他方法对其进行诊治，便于更全面认识有临床症状、生活质量受到影响的所有肺气肿患者，做到对肺气肿患者的有效管理，为肺气肿的个体化治疗提供理论依据。